Болезнь паркинсона психозы

Болезнь Паркинсона: лечение психотических нарушений

Болезнь паркинсона психозы

laesus_de_liro

Часто неврологу приходится сталкиваться с ситуацией, когда у пациента с болезнью Паркинсона (особенно на 3 – 4 (5) стадии по Хен-Яру) появляется психотическая симптоматика, а точнее галлюцинации, ночные иллюзии.

В данной ситуации назначение антипсихотиков – то есть нейролептиков – противоречит принципам противо-паркинсонической терапии, поскольку они усиливают явления паркинсонизма. Как быть в этой ситуации можно получить ответ в статье «Особенности лечения поздней стадии болезни Паркинсона» Д.м.н., проф. О.С. Левин, Н.Н. Шиндряева, А.К.

Иванов, опубликованной в журнале «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» №8 – 2009:: … Психотические нарушения отмечаются примерно у 40% пациентов с болезнью Паркинсона (БП), чаще на поздней стадии заболевания.

Хотя в подавляющем большинстве случаев они провоцируются изменением схемы лечения, основная предпосылка их возникновения – дегенеративный процесс, вовлекающий лимбические структуры и холинергические нейроны. Наиболее частым вариантом психотических расстройств являются зрительные галлюцинации.

Зрительные галлюцинации в большинстве случаев возникают на фоне сохранной ориентации и критики (так называемый «доброкачественный галлюциноз») и требуют планомерной коррекции схемы лечения.

В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее полезное средство, часто в следующем порядке : холинолитик – селегилин – агонист дофаминовых рецепторов – ингибитор КОМТ. В результате пациент может «остаться» лишь на препарате леводопы.

Иногда приходится жертвовать и дозой препарата леводопы, что сопряжено с нарастанием двигательного дефекта. Если коррекция противопаркинсонической терапии не будет своевременно произведена, то галлюцинации могут приобрести угрожающий характер, критика снижается, присоединяются бредовые нарушения.

В конечном итоге может развиться делирий, требующий госпитализации больного и тщательного поиска иных (помимо лекарственных) причин развития психотического эпизода (например, инфекции, нарушения водно-электролитного баланса или других метаболических расстройств).

В этих случаях наряду с коррекцией схемы противопаркинсонической терапии необходимы антипсихотические корректоры. Препаратом выбора является атипичный нейролептик клозапин, 6,25 – 7,5 мг в сутки. При его непереносимости или неэффективности применяют кветиапин, 25 – 200 мг в сутки. Оба препарата обеспечивают антипсихотический эффект без риска нарастания симптомов паркинсонизма (как это имеет место в случае применения типичных нейролептиков). Антипсихотической активностью при БП обладают также ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин и др.). Их назначение иногда позволяет избежать применения нейролептиков. Под «прикрытием» атипичного нейролептика и/или ингибитора холинэстеразы иногда удается поднять дозу леводопы до оптимального уровня.»

клозапин (Clozapine) – торговые названия: азалептин и лепонекс;

азолептин (Azaleptin) – 1 табл.

= 25мг / 100 мг;способ применения и дозы: внутрь, после еды, запивая небольшим количеством жидкости, 2 – 3 раза в день; разовая доза для взрослых – 50 – 200 мг, начальная суточная – 150–300 мг, средняя суточная – 200 – 400 мг, высшая суточная доза – 600 мг; дозу подбирают индивидуально, начиная с назначения небольших доз (25 мг) и постепенно повышая их на 25 – 50 мг в день до получения терапевтического эффекта; при легких формах заболевания для поддерживающей терапии, а также у больных с печеночной или почечной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью, с цереброваскулярными расстройствами назначают в более низких суточных дозах (20 – 200 мг); следует учитывать этапность проявления терапевтического эффекта: быстрое наступление снотворного и седативного действия; купирование беспокойства, психомоторного возбуждения и агрессивности (через 3 – 6 дней); антипсихопатическое действие (через 1–2 нед); действие на симптомы негативизма (через 20 – 40 дней); после достижения терапевтического эффекта переходят на поддерживающий курс (источник: rlsnet.ru) ;

лепонекс (Leponex) – 1 табл. = 25мг / 100 мг;

способ применения и дозы: психоз при болезни Паркинсона (в случаях неэффективности стандартной терапии): начальная доза клозапина не должна превышать 12,5 мг/сут (1/2 табл. по 25 мг), ее следует принимать вечером; далее доза должна повышаться на 12,5 мг, не чаще, чем 2 раза в неделю, до максимальной дозы – 50 мг; дозу 50 мг можно назначать не ранее конца 2 нед.

после начала лечения; всю суточную дозу предпочтительно принимать в 1 прием вечером; средняя эффективная доза – в среднем 25 – 37,5 мг/сут.; в случае если лечение, по крайней мере, в течение 1 нед.

суточной дозой 50 мг не обеспечивает удовлетворительного терапевтического эффекта, возможно дальнейшее осторожное повышение суточной дозы не более чем на 12,5 мг в неделю; дозу 50 мг/сут можно превышать в исключительных случаях. Нельзя превышать дозу 100 мг/сут.

; повышение дозы следует ограничить или отложить в случае развития ортостатической гипотензии, выраженного седативного эффекта или спутанности сознания; в течение первых недель лечения необходим контроль АД; повышение дозы антипаркинсонических препаратов (леводопы), если это показано на основании оценки двигательного статуса, возможно не ранее, чем через 2 нед после полного купирования психотических симптомов; по данным 2-годичного исследования у больных с болезнью Паркинсона, на фоне терапии препаратом Лепонекс® с купированием психотических симптомов, с целью улучшения состояния моторных функций возможно повышение дозы леводопы на 17 – 68% от начальной дозировки (за 15 мес. улучшение на 11–22% по двигательной шкале); если это повышение вызывает повторное появление психотических симптомов, дозу препарата Лепонекс® можно увеличивать на 12,5 мг в неделю до максимальной дозы 100 мг/сут, принимаемой в 1 или 2 приема (см. выше); при завершении терапии рекомендуется постепенно снижать суточную дозу на 12,5 мг не чаще, чем 1 раз в неделю (предпочтительнее в 2 нед.) ; лечение должно быть сразу же прекращено в случае развития нейтропении или агранулоцитоза; в этой ситуации необходимо тщательное психиатрическое наблюдение, т.к. симптомы могут быстро рецидивировать (источник: rlsnet.ru).

кветиапин (Quetiapine) – одно из торговых названий – Сероквель® (Seroquel® – 1 таб. = 25 мг / 100 мг / 200 мг).

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/182429.html

Психоз у людей с прогрессирующей болезнью Паркинсона: советы экспертов

Болезнь паркинсона психозы

Когда болезнь Паркинсона прогрессирует, у 60 процентов людей развиваются симптомы психоза (согласно 12-летнему исследованию, опубликованному в Архивах неврологии в 2010 году). Для лиц, обеспечивающих уход за больным, эти симптомы могут показаться внезапными, тревожными, и трудно поддающимися лечению.

К счастью, правильно подобранные лекарства могут помочь лечить или уменьшить симптомы психоза. И зная, как реагировать, можно успокоить сложные модели поведения.

Мы поговорили с двумя экспертами по болезни Паркинсона о симптомах, причинах и доступных методах лечения, и получили советы для опекунов о том, как себя вести в случае появления психотических состояний.

Типичные симптомы

Люди с психозом могут видеть, слышать, обонять вещи, которые не существуют или представляются другими, например, что кто-то шпионит за ними. Это делает их взволнованными или даже агрессивными.

Рассказывает Джозеф Янкович, MD, FAAN, профессор неврологии кафедры двигательных расстройств, а также директор заболеваний и двигательных расстройств клиники Паркинсона в медицинском колледже Бейлор в Хьюстоне.

«Эти симптомы, как правило, появляются на более поздних стадиях болезни Паркинсона, особенно когда у пациента начинают развиваться когнитивные дефициты при приеме нескольких препаратов», говорит д-р Янкович.

Общие причины

«Лекарства, используемые для лечения симптомов болезни Паркинсона, такие как леводопа и агонисты допамина, повышают уровень допамина, которые могут вызвать галлюцинации и бред», говорит д-р Янкович. Люди с синдромом под названием «расстройство поведения и сна REM», при котором они физически видят яркие сны, также подвержены более высокому риску психоза, говорит он.

Другим триггером может стать системное заболевание или незнакомая обстановка, говорит Стивен Грил, доктор медицинских наук, доктор философии, соучредитель центра Паркинсона и двигательных расстройств штата Мэриленд. Если у человека развивается пневмония или инфекция мочевых путей и он нуждается в госпитализации, например, симптомы психоза могут стать более выраженными.

Корректирование медикаментозного лечения

При первых признаках психоза невролог может корректировать лечение пациента. Например, антихолинергический препарат Тригексифенидил (Artane) может вызывать или усиливать симптомы психоза, говорит д-р Грил.

Доктор Янкович добавляет: «агонисты допамина, такие как прамипексол [Mirapex], ропинирол [Requip] и ротиготин [Neupro], с большей вероятностью могут вызывать галлюцинации, чем леводопа, так что мы можем уменьшить или прекратить назначение этих лекарств», говорит он.

Если галлюцинации сохраняются, невропатологи могут уменьшить дозировку леводопы, но это может ухудшить симптомы, говорит д-р Янкович. Во избежание отмены леводопы, врачи могут добавить антипсихотики, такие как кветиапин (Сероквель).

«Большинство антипсихотических препаратов нельзя принимать людям с болезнью Паркинсона, поскольку они блокируют рецепторы допамина и усиливают симптомы», говорит он, добавляя, что кветиапин является исключением.

Врачи могут также предписать антипсихотический клозапин (Clozaril), но препарат, как правило, рассматривается в качестве последнего средства, потому что он может привести к снижению белых кровяных телец.

Многообещающий новый препарат

Новый препарат под названием pimavanserin (Nuplazid) показал обнадеживающие результаты в клинических испытаниях для лечения психоза при болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера и может быть утвержден комиссией по контролю за продуктами и лекарствами США уже в этом году, говорит д-р Янкович.

Большинство антипсихотических средств действуют блокируя допаминовые рецепторы, объясняет он. «Pimavanserin связывается с рецепторами серотонина, так что не ухудшает паркинсонизм и не вызывает непроизвольные движения,» говорит он.

Как управлять психотическим поведением

  1. Сохраняйте спокойствие. Опекуны могут помочь смягчить симптомы психоза путем принятия спокойной, благоприятной и обнадеживающей манеры поведения, говорит д-р Янкович. Не конфронтационной или агрессивной, добавляет он.
  2. Создайте безопасную среду. Тихая, хорошо освещенная окружающая среда в ночное время может также уменьшить частоту зрительных галлюцинаций. «Темнота создает тени, и люди могут ошибочно принимать их за что угодно» , говорит д-р Грил.
  3. Не акцентируйте внимание. «Опекун должен научиться не придавать этому большого значения», говорит д-р Грил. «Так что, если кто-то говорит, например: „Я только что видел крысу“, опекун может сказать: „Может быть, вам показалось“. А потом просто заняться чем-то и сменить тему».
  4. Ищите помощи в случае необходимости. Если человек становится жестоким или неконтролируемым и вы опасаясь за его или ее безопасность (или за свою собственную), не стесняйтесь обращаться за помощью к другим людям.
  5. Имейте доступ к успокаивающим лекарствам. Предусмотрите наличие успокаивающих препаратов, таких, как алпразолам (Xanax), диазепам (валиум), или лоразепам (Ативан) под рукой в случае серьезного психотического эпизода. «Обязательно обсудите эти стратегии с неврологом или психиатром пациента, который может помочь вам реализовать их.»

Источник: http://www.nevrologist.ru/psikhoz-u-lyudej-s-progressiruyushhej-boleznyu-parkinsona/

Психозы при болезни Паркинсона — Центр Экстрапирамидных Заболеваний

Болезнь паркинсона психозы

Психические расстройства являются одними из наиболее частых немоторных проявлений болезни Паркинсона (БП).

Психозы являются «позитивными» (продуктивными) психическими расстройствами, в противоположность «негативным» симптомам дефицита [1].

Среди психотических симптомов при БП встречаются зрительные галлюцинации, бред, а также галлюцинации, связанные с другими органами чувств (обонятельные, слуховые, вкусовые и тактильные галлюцинации) [2].

Факторами риска развития психозов при БП является пожилой возраст, быстрый темп прогрессирования болезни, микроваскулярные изменения, атрофия головного мозга, когнитивные нарушения, депрессия, нарушения сна, а также полифармакотерапия [3].

Зрительные галлюцинации — наиболее распространенный нейропсихиатрический симптом при БП (22-38% случаев среди пациентов с БП) [4, 5]. Галлюцинации представляют собой неадекватное восприятие окружающей среды в отсутствие внешних стимулов.

Они могут сопровождаться сохранной, либо утраченной критикой к ним пациента [4].

Спектр зрительных галлюцинаций при БП довольно широк: от доброкачественных «малых» галлюцинаций и иллюзий до «больших», структурированных зрительных галлюцинаций с бредом и психомоторным возбуждением [6].

К малым галлюцинациям относятся экстракампильные галлюцинации и иллюзии.  Экстракампильные галлюцинации подразделяются на галлюцинации прохождения и галлюцинации присутствия.

Галлюцинации присутствия (или ощущение присутствия) — яркое ощущение, что рядом кто-то находится, обычно позади плеч пациента, при отсутствии каких-либо сенсорных признаков, подтверждающих присутствие.

Галлюцинации прохождения — мимолетные тень или образ человека, животного или объекта, пролетающего сбоку, в пределах бокового поля зрения [7].

Зрительные иллюзии — короткие ошибочные представления объектов или живых существ, отличающихся от реальной действительности (например, принятие стоящей лампы в углу комнаты за человека, ветки дерева — за кошку) [8].

Большие, структурированные галлюцинации состоят из периодически повторяющихся образов людей, животных или неодушевленных объектов [9].

Как правило, психотические симптомы развиваются по мере прогрессирования БП в определенной последовательности. Так, на ранних стадиях болезни у пациентов могут отмечаться галлюцинации прохождения, присутствия или иллюзии.

Иногда появление малых галлюцинаций даже предшествует манифестации моторных симптомов БП [8]. На более поздних стадиях галлюцинации становятся сформированными, однако критика к ним пациента сохранена.

Наконец, по мере прогрессирования БП критика к галлюцинациям может утрачиваться, появляется бред, а также галлюцинации, связанные с другими органами чувств (мультимодальные галлюцинации).

Примером слуховых галлюцинаций при БП является голос, который не может быть понят, либо невербальные звуки, такие как шаги или музыка [10]. Одновременно с утратой критики к галлюцинациям отмечается когнитивное снижение [11].

Литература

  1. Fénelon G, Soulas T, Zenasni F, De Langavant LC. The changing face of Parkinson’s disease-associated psychosis: a cross-sectional study the new NINDS-NIMH criteria. Mov Disord 2010;25(6):763-766. https://doi.org/10.1002/mds.22839
  2. Fenelon G, Soulas T, Cleret de Langavant L, Trinkler I, Bachoud-L ́evi AC. Feeling of presence in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:1219–1224. https://doi.org/10.1136/jnnp.2010.234799
  3. Barnes J, David AS. Visual hallucinations in Parkinson’s disease: a review and phenomenological survey. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2001;70(6):727-733. https://doi.org/10.1136/jnnp.70.6.727
  4. Schneider RB, Iourinets J, Richard IH. Parkinson’s disease psychosis: presentation, diagnosis and management. Neurodegener Dis Manag. 2017;7(6):365-376. https://doi.org/10.2217/nmt-2017-0028
  5. Schapira AH, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat Rev Neurosci. 2017;18(7):435-50. https://doi.org/10.1038/nrn.2017.91
  6. Ffytche DH, Creese B, Politis M, Chaudhuri KR, Weintraub D, Ballard C, Aarsland D. The psychosis spectrum in Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2017;13(2):81-95. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.200
  7. Boubert, L., Barnes, J. Phenomenology of visual hallucinations and their relationship to cognitive

profile in Parkinson’s disease patients: preliminary observations. SAGE Open. 2015. http://dx.doi.org/10.1177/2158244015585827

  1. Pagonabarraga J, Martinez-Horta S, Fernández de Bobadilla R, Pérez J, Ribosa-Nogué R, Marín J, Pascual-Sedano B, García C, Gironell A, Kulisevsky J. Minor hallucinations occur in drug-naive Parkinson’s disease patients, even from the premotor phase. Mov Disord. 2016;31(1):45-52. https://doi.org/10.1002/mds.26432
  2. McKinlay A, Grace RC, Dalrymple-Alford JC, Anderson T, Fink J, Roger D. A profile of neuropsychiatric problems and their relationship to quality of life for Parkinson’s disease patients without dementia. Park Relat Disord. 2008;14(1):37-42. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2007.05.009
  3. Fénelon G, Mahieux F, Huon R, Ziegler M. Hallucinations in Parkinson’s disease: prevalence, phenomenology and risk factors. Brain. 2000;123:733–745.
  4. Ravina B, Marder K, Fernandez HH, Friedman JH, McDonald W, Murphy D, Aarsland D, Babcock D, Cummings J, Endicott J, Factor S, Galpern W, Lees A, Marsh L, Stacy M, Gwinn-Hardy K, Voon V, Goetz C. Diagnostic criteria for psychosis in Parkinson’s disease: report of an NINDS, NIMH work group. Mov Disord. 2007;22:1061–1068. https://doi.org/10.1002/mds.21382

Верюгина Н.И.

болезнь паркинсонадля специалистов

Источник: http://www.xn--80aocaipeaifmp.xn--p1ai/psihozy-pri-bolezni-parkinsona/

Речь и галлюцинации при Паркинсоне

Болезнь паркинсона психозы

Прогрессирующее ограничение двигательных функций при Паркинсоне сопровождается возникновением психотических, вегетативных и когнитивных нарушений. Из психотических расстройств чаще всего встречаются галлюцинации, а из когнитивных — дефекты речи и памяти. При этом и те, и другие нередко появляются уже на ранних стадиях Паркинсона.

Галлюцинации

Галлюцинации при Паркинсоне возникают у 40% больных. Они могут быть тактильными, слуховыми, обонятельными, зрительными.

Основная причина развития данных расстройств — нарушения нейронных связей между лобными и височными зонами головного мозга, отвечающими за когнитивные функции и обработку визуальной информации.

Факторы риска возникновения галлюцинаций:

  • сопутствующие офтальмологические патологии;
  • когнитивные расстройства;
  • поведенческие нарушения в фазе быстрого сна;
  • длительное течение болезни Паркинсона;
  • пожилой возраст;
  • повышенная дневная сонливость;
  • расстройства сна;
  • БДГ — быстрые движения глаз во сне.

Провоцирующим фактором для появления иллюзий и галлюцинаций в последнее время принято также считать депрессию.

Клиника

На первом месте по распространенности находятся зрительные галлюцинации, на втором — слуховые, и реже всего встречаются тактильные и обонятельные.

Больные Паркинсоном нередко говорят о присутствии тени животного или человека вне поля их зрения, при этом, когда они оборачиваются, то ничего не обнаруживают.

Данный тип галлюцинаций носит название «экстракампильного феномена». Он может возникать даже на премоторной стадии заболевания.

Слуховые расстройства представлены звуками радио, ощущением музыки или разговора в соседней комнате. Тактильные — чувством ползания по коже, присутствия поблизости насекомых. Вкусовые и обонятельные проявляются редко. Описаны случаи лилипутских галлюцинозов при лекарственном паркинсонизме, когда больной видит уменьшенных людей.

Галлюцинации при болезни Паркинсона дебютируют впервые в вечернее время суток, при отходе ко сну, или, наоборот, в предрассветные часы, при переходе к бодрствованию.

Риск развития галлюцинаций выше у пациентов с когнитивными нарушениями — психические дисфункции нарастают вместе с прогрессированием когнитивных.

Сами больные сохраняют критичное отношение к данной проблеме: при приближении к неясным фигурам последние пропадают, люди, которые мерещатся, неспособны на взаимодействие.

Нередко галлюцинации развиваются одновременно с другим психотическим расстройством — бредом, который носит параноидальный характер.

Лечение

Лечение этиопатогенетическое. Врач в первую очередь выясняет истинную причину развития галлюцинаций. Нередко это бывает интеркуррентное заболевание, бактериальные, вирусные инфекции; лекарственные средства, в частности, противопаркинсонические препараты.

Вероятность возникновения галлюцинаций в связи с приемом противопаркинсонических препаратовПрепаратРазвитие галлюцинацийРазвитие действительных визуальных нарушений
Леводопа, карбидопа+
Сталево+
Амантадин+++
Ропинирол++
Ротиготин++
Прамипексол+++
Селигилин+
Разагилин+

Основная причина галлюцинаций — дисбаланс таких нейромедиаторов, как серотонин, ацетилхолин, дофамин.

Для больных с сопутствующими когнитивными нарушениями (плохая память при болезни Паркинсона, расстройства мышления, познавательной функции) рекомендованы ингибиторы ацетилхолинэстеразы, фермента, разрушающего АХ.

Но использование препаратов, увеличивающих концентрацию ацетилхолина в крови, не всегда может помочь в устранении проблемы, а прием леводопы нередко усиливает психотические проявления. В этом случае в терапию включают лекарственные средства, влияющие на уровень серотонина, в том числе и антипсихотики.

При неэффективности указанных методов назначают атипичные нейролептики, такие как клозапин, пимавансерин либо кветиапин (под контролем ОАК и АД).

Важно! При галлюцинациях нельзя использовать антипсихотики со сродством к дофаминовым рецепторам. Это может спровоцировать прогрессирование двигательных нарушений.

Что при появлении галлюцинаций при Паркинсоне можно делать еще? Слабовыраженные психические расстройства не всегда нуждаются в фармакотерапии. При развитии галлюцинаций необходимо оценивать их вклад в общую картину заболевания.

Начинать терапию следует с изменений в основном лечении, а не с назначения фармпрепаратов. Те же пациенты, которые все-таки получают психотропные средства, нуждаются в более частых осмотрах.

Немаловажны и нефармакологические методы: тактичное разъяснение заблуждений, улучшение освещения в квартире, упрощение домашней обстановки.

Нарушения речи

Изменения в речи и ые расстройства при Паркинсоне развиваются в 60-90% случаев. При этом проблемам с речью часто предшествует ая дисфункция, которая может стать предвестником болезни Паркинсона или даже её дебютом.

Сложности с поддержанием разговора в результате расстройств речи влияют на социальную сторону жизни больного. Пациент старается ограничить выходы «на люди», меньше общается с близкими и друзьями. Коммуникативные проблемы становятся причиной развития депрессии и отрицательно сказываются на качестве жизни больного.

Лечение психоза при болезни Паркинсона – блог доктора Минутко

Болезнь паркинсона психозы

            Болезнь Паркинсона ( PD) является вторым по распространенности нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера, затрагивая до 1% пожилого населения. Деменция также часто встречается при болезни Паркинсона и с течением времени возникает ду 75% пациентов с данным нейродегенеративным заболеванием.

Дифференциальным критерием  между деменцией при болезни Паркинсона  с деменцией с тельцами Леви (DLB)  является время начала слабоумия: деменция, которая возникает во время или в течение 1 года после начала паркинсонизма, диагностируется как DLB, тогда как деменция , развившаяся более чем через после начало паркинсонизма диагностируется как PD с деменцией.

             Bллюзии или галлюцинации встречаются у 15% -40% пациентов с болезнью Паркинсона. До 10% пациентов выссказывают бредовые суждения , обычно в дополнение к галлюцинациям.

Периодические визуальные галлюцинации являются основной особенностью DLB, в то время, как другие типы галлюцинации, а также систематизированный бред  являются вспомогательными признаки, относительно характерными  для деменции с тельцами Леви.

Приблизительно 75% пациентов с DLB испытывают галлюцинации, а более 50% имеют бред.

В сравнительном исследовании пациентов с DLB, PD с деменцией и PD без деменции, как бред, так и галлюцинации были наиболее распространены в группе больных с деменцией с тельцами Леви (соответственно 57 и 76%), а затем PD с деменцией ( 29% и 54% соответственно), а затем при болезни Паркинсона  без деменции (7% и 14% соответственно). 

          Факторы риска возникновения психоза при болезни Паркинсона  включают в себя: воздействие препаратов, используемых при лечении  PD ; значительный возраст; значительные нарушения исполнительного функционирования, глобальные когнитивные нарушения или диагноз деменции; выраженная степень тяжести и длительность существования болезни Паркинсона ; сопутствующая депрессия или тревоги; повышенная усталость в течение дня; сопутствующее расстройство сна, включая расстройство поведения в ночное время и нарушение REM – фазы сна ; нарушения зрения и применения большого количества разнообразных препаратов.

         Пациенты с психотическими расстройствами, связанными с паркинсонизмом, можно разделить на  две феноменологические группы.

Первая  группа обычно испытывает “легкие” визуальные перцептивные изменения (например, ощущение присутствия другого человека или его перемещение на заднем плане) или  визуальные галлюцинации, хотя слуховые галлюцинации и, реже, обонятельные и тактильные галлюцинации также могут возникать при психозах , развившихся на фоне болезни Паркинсона. Визуальные галлюцинации обычно представляют собой фигуры животных или человека и стереотипны для каждого пациента. Пациенты с таким типом психозов обычно сохраняют “понимание” галлюцинаций, не находят их тревожными (а иногда даже не сообщают о таких  симптомах врачу) и могут обходиться без лечения (т. е. здесь речь идет о «доброкачественном галлюцинозе»). Другая группа пациентов с деменцией и большинство пациентов с деменцией с тельцами Леви , испытывает сложные психотические симптомы, включая, как галлюцинации, так и систематизированные, идеи преследования  в контексте деменции, иногда осложненные бредом. В сравнительном исследовании PD с деменцией и DLB , наиболее распространенными заблуждениями при этих  расстройствах были преследования и кражи, “фантомные границы”, телевизионные персонажи в комнате и супружеская неверность; только у пациентов с DLB наблюдался синдром Capgras (“синдром двойника”). Эти пациенты, как правило, не имеют представления ( не критичны ) о своем психозе, часто находят, что их  галлюцинации носят пугающий характер , могут проявлять нарушения поведения , обычно при “заходе солнца”  и требуют лечения.

       Лечение психоза, развившегося  в контексте болезни Паркинсона является сложной задачей, поскольку оптимизация терапии двигательными симптомами  дофаминергическим препаратом обычно ухудшает течение психоза, а лечение психоза антипсихотиком может усилить симптомы  паркинсонизма.

         Лечение  болезни Паркинсона специфическими препаратами (например, l -допа, агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы, антихолинергические препараты и амантадин) является основной причинов возникновения  психоза при болезни Паркинсона.

Как агонисты допамина, так и препарат l -допа – два метода лечения первой линии для двигательных симптомов PD и их  использование часто приводит к развитию психоза ( психоз чаще встречается при лечении  агонистами дофамина, чем с l -допой).

  Дофаминергическое воздействие препаратов может приводить к чрезмерной стимуляции или гиперчувствительности рецепторов мезокортиколимбических рецепторов  D 2 / D 3 и вызывать психоз. Предполагалось также нарушение  серотонинергического / дофаминергического баланса.

Однако, связь между психозом и когнитивными нарушениями предполагает более широкое вовлечение в патологический процесс головного мозга, включая другие нейромедиаторные системы и нейронные пути. Холинергический дефицит и патология телец Леви в нейронах, продуцирующих ацетилхолин в головном мозге, распространены как при PD, так и при деменции  DLB.

Сообщалось, что при DLB нарушение зрения  является коррелятом и возможным фактором риска возникновения психоза. Кроме того, было обнаружено, что увеличение числа телец Леви в височной доле и миндалине, областях, участвующих в формировании сложных визуальных образов, связано с началом и сохранением зрительных галлюцинаций.

 
             При лечении психоза , развившегося на фоне болезни Паркинсона любые ненужные лекарственные средства, которые могут способствовать психическому расстройству, должны быть исключены, также следует проанализировать соотношение риска и пользы от каждого антипаркинсонического препарата.

  Рекомендации, основанные на клиническом опыте, включают в себя прекращение приема лекарств, если это не приводит к усилению выраженности  двигательных симптомов, начиная с агонистов дофамина, антихолинергических препаратов, амантадина и ингибиторов МАО, и в, в конце концов, исключения препарата L – допа.

Обычные антипсихотики не рекомендуются для терапии пациентов с болезнью Паркинсона, поскольку они значительно ухудшают двигательные симптомы паркинсонизма.

Клозапин значительно лучше, чем плацебо, достигает снижения выраженности позитивных симптомов психоза, без ухудшения течения паркинсонизма и когнитивной сферы в целом ( оланзапин был связан со значительным ухудшением паркинсонизма ).

В небольшом рандомизированном сравнительном исследовании рисперидона против клозапина только группа рисперидона продемонстрировала улучшение по шкале кластеров психотической шкалы  (BPRS), но различия между группами были незначительными; ни одна из групп не продемонстрировала изменения в баллах по шкале оценки паркинсона. Наконец, в рандомизированном, однократном, сравнительном исследовании кветиапина и клозапина обе группы пациентов имели значительное улучшение общего балла по шкале BPRS ( только клозапин может быть полностью рекомендован для лечения психоза, вызванного лекарственными средствами). В небольшом исследовании зипразидона при низкой дозе (20-40 мг / сут) для лечения психоза при PD, 83% пациентов завершили 12 недельный курс  лечения, со значительным общим улучшением  нейропсихиатрической оценки и без изменений в шкале оценки  паркинсона.

           Имеются некоторые свидетельства того, что ингибиторы холинэстеразы могут проявлять антипсихотические свойства при лечении болезни Паркинсона ( донепезил и ривастигмин полезны для лечения психоза PD, развившегося  в контексте деменции.).

Большое плацебо-контролируемое исследование ривастигмина при лечении  PD с деменцией показало, что у группы пациентов, получавших ривастигмин отмечалось  значительно большее снижение выраженности нейропсихиатрических симптомов, чем в контрольной группы, и здесь с меньшей вероятностью пациенты сообщали о галлюцинациях.

Имеются также сообщения о случаях, свидетельствующие о том, что антидепрессанты могут играть позитивную роль при лечении психоза при болезни Паркинсона.

Ривастигмин привел к значительному улучшению большинства симптомов при сложной нейропсихиатрической оценке, которая включала бред, галлюцинации, депрессию и апатию, хотя было неясно, были ли заметны различия между группами в отношении бреда или только галлюцинаций.

Ингибиторы холинэстеразы являются рекомендуемым лечением первой линии для DLB из-за их пользы в плане терапиим когнитивных симптомов и относительным отсутствием токсичности по сравнению с антипсихотическими препаратами.

В небольшой ретроспективной серии исследований мемантина для терапии DLB авторы пришли к выводу, что этот агент можно  использовать в этой популяции, но примерно у трети пациентов наблюдается ухудшение психического или когнитивного статуса в процессе лечения.

Небольшое открытое исследование кветиапина, используемого для лечения  психоза и ажитации при DLB показало, что примерно у половины пациентов, получавших 25-75 мг / день кветиапина, наблюдалось клинически значимое снижение выраженности психопатологических  симптомов, но нескольким пациентам пришлось прекратить лечение из-за сонливости и ортостатической гипотензии. Клозапин и, возможно, кветиапин при более низких дозах не ухудшают двигательные симптомы болезни Паркинсона , хотя более высокие дозы любого из этих препаратов могут вызывать чрезмерную седацию или спутанность сознания. Рисперидон  редко используется при лечении психоза при болезни Паркинсона ,  из-за того, что он ухудшает состояние двигательной сферы. 

           Одной из особенностей , полезной для ддиагностики  DLB является чувствительность симптомов к антипсихотическим препаратам , как типичным, так и атипичным.

Усиление выраженности  экстрапирамидных симптомов (например, ригидность  мышц и зубчатое колесо) также являются распространенными побочными эффектами антипсихотического лечения при DLB, особенно при назначении классических антипсихотических препаратов.

Рекомендации  для всех атипичных антипсихотических препаратов должны включать предупреждение в виде риска  увеличения смертности (из-за сердечно-сосудистых нарушений и инфекций, особенно пневмонии) у пациентов старшего возраста с психозом, связанным с деменцией.

Некоторые из атипичных антипсихотиков также в своих рекомендациях включают предупреждения о риске возникновения цереброваскулярных нарушений (включая инсульт) и гипергликемии или сахарного диабета. Отрицательное влияние ингибиторов холинэстеразы на паркинсонические симптомы может быть предсказано из-за их прохолинергического влияния на нормальный баланс дофамина в базальных ганглиях. Усиленние  тремора  значительно чаще встречается при лечении ингибиторами холинэстеразы  PD с деменцией.

             Основываясь на открытых исследованиях и клиническом опыте, можно сказать, что современная  антипсихотическая терапия первой линии – это кветиапин (начальная доза – 12,5-25 мг / сут, средняя поддерживающая доза – примерно 75 мг / сут, диапазон дозировки – 25-300 мг / сут) , несмотря на то, что  клозапин является единственным антипсихотиком с установленной эффективностью для лечения психоза при болезни Паркинсона , он лучше всего предназначен для пациентов, которые не переносят или не реагируют на кветиапин, из-за  требования частых анализов крови для наблюдения за агранулоцитозом и мониторинга электрокардиограммы ( можно переключать психически стабильных пациентов с клозапином на кветиапин) . Несмотря на то, что  ингибиторы холинэстеразы в настоящее время нельзя рассматривать как лечение первой линии при психозах, развившихся на фоне болезни Паркинсона , они могут проявлять  антипсихотические эффекты, а их мягкие свойства, улучшающие состояние когнитивной сферы, вероятно, будут полезны для большого процента психотических пациентов с сопутствующими когнитивными нарушениями или слабоумием. Терапию клозапином рекомендуется начинать с 5 мг клозапина перед сном. Дозировка может увеличиваться до 12,5 мг / день с интервалом в 2 недели, а при дозе 37,5 мг / сут психотические симптомы обычно ослабевают в своей выраженности.

Источник: https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/lechenie-psihoza-pri-bolezni-parkinsona

Нервная Система
Добавить комментарий